重磅 | 杨莉：价值医疗在医疗、医保领域的实践

健康智荟

2024-11-07

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本文转载自“卫生智库”公众号首发的北京大学公共卫生学院杨莉教授《以价值为导向的医疗服务》公开课的内容。

正文

践行价值医疗应对卫生资源短缺

卫生总费用增速超过GDP

我国的卫生费用的增长率从2009年起已经远远的超过了GDP的增长的速度，从世界范围来看，虽然卫生费用占GDP的比例并不是很高（美国卫生总费用占GDP比例18%左右，是最高的），但其增长速度不容忽视，卫生费用增长不可持续。因此，最近国家出台的一系列医保相关政策措施，如4+7的药品的采购，国家的医保目录的调整和创新药的价格谈判，DRG支付方式改革，都是围绕着怎么去花好有限的医疗资源来展开的。

卫生资源投入和卫生服务产出不平衡

2018年《柳叶刀》杂志对卫生服务的可及性和质量的评估中，中国过去几十年卫生服务可及性和质量增长非常迅速，尤其在东部地区增长迅速。政府通过筹资手段分配卫生资源投入，政府投入通过税收的方式实现二次分配，通过转移支付大量资源流到中西部地区，中西部地区人均的卫生支出相对来说是比较高的，但人均的公共卫生支出和人均的基本公共卫生支出，呈现出东部地区较高，中西部地区较差的状况。分地区健康产出（包括死亡率）的数据，也是东部地区好，中西部地区较差。上述的图表数据说明：如果将卫生资源投在公共卫生领域回报可能会更高；政府转移支付给中西部地区投入大量卫生费用，但这些费用并没有流到投入产出比高的公共卫生领域，可能还是大量流入医院，也就是治疗领域。

技术进步促使卫生费用增长

国际上关于卫生费用增长影响因素方面的研究认为，技术进步在卫生费用的增长中大概是占有38%～62%的比例。去年初国家卫健委委托卫生发展研究中心分析中国卫生费用增长影响因素，结果表明技术进步对中国的卫生费用的增长的影响大约占42%。所以技术进步是双刃剑，一方面更好的技术带来患者更好的预后和生活质量，但另一方面技术进步可能极大地拉高卫生费用增长。

医疗资源的浪费比比皆是

同时国外的研究也证实，医疗资源的浪费在各个国家都比比皆是，在《以价值为导向的医疗服务》一书中揭示的现实是，美国的医疗费用有三分之一（大约有7500亿）都被浪费掉了。在浪费掉的医疗费用中，大部分是不必要的医疗服务，也有的预防措施和机会，也有由于价格过高带来的，也有服务效率过低带来的，也有是属于欺诈，最近两年国家医保局在打击骗保的力度也非常大，是针对被浪费掉的医保基金展开的。美国为了节约有限的医疗资源，2010年在奥巴马提出的平价医疗法案中提出两个重要的举措，一是全民健康覆盖，是要人人都有保险人人都能够享受到公平的医疗服务，另外一个是大力倡导价值医疗，所有的医疗机构进行的医疗活动应该都是以价值为中心。

举一个值得研究的例子：虽然今年疫情期间新冠肺炎的检测治疗都纳入了医保报销的范围，根据相关数据，今年上半年医保基金比同期花费更少，这至少有两个方面的原因，一方面是部分慢病或其他疾病患者受疫情影响没有获得本来应该有的医疗服务，另一方面是那些每年都要去看病和住院的患者，以前可能存在医疗服务的过度利用，他们受疫情影响不能去医院，给医保基金节约了钱。当然也有疫情带来的次生灾害，造成了一部分人应该去看病而没有去看病。

从患者、临床医生和整个医疗保健体系三个角度定义价值医疗

什么是以价值为中心的医疗服务？价值是单位成本的医疗保健支出，分母是成本，分子是医疗保健的产出，所有的人群的健康产出要在最低的成本下健康产出要最大化。《以价值为导向的医疗服务》从患者、临床医生和整个医疗保健体系的三个角度来定义价值，从患者的角度一方面要替老百姓省钱，自付支出不要太高，避免对患者带来的经济负担，另外要从患者体验的角度，是不是提供的所有医疗服务都是从患者的利益出发，提供的医疗服务对患者的生命延长和生活质量提高都是有益的；从临床医生的角度，医生提供的所有诊断或者治疗举措都是基于循证医学有科学依据的指南，是否减少了过度医疗和低效率医疗服务的提供；从整个医疗保健体系的角度，包括改善整个系统的人群健康，护理的体验等等。

从全民健康覆盖的三个维度开展卫生技术评估

如果要实现价值医疗，实现全民健康覆盖，就是人人都享有医疗保健，离不开卫生技术评估（HTA）。一般从三个维度开展卫生技术评估，第一维度就是有多少人群被医疗服务或医疗保险所覆盖，目前中国95%以上的人群都被医保覆盖；第二个维度是医保服务包里有多少的医疗服务被覆盖，第三个维度就是就是有多少医疗经济负担能够进行分担（Cost Sharing），也就是保障水平，从这个立方体的宽度和高度来看，我国还有不小的差异，地区之间不平衡，不同统筹地区的医保服务包中可以报销的医疗服务或者药品的种类不同；就保障的水平而言还存在着很多的不公平性，其中公费医疗的保障水平最高，城乡居民医疗保险保障水平最低。

价值医疗内涵各国各地不同

各个国家都明确医保服务包主要包括的内容，比如公共卫生服务，带有公共产品性质的临床服务，常见病的预防和控制，住院和康复服务；当然也有特别昂贵的医疗服务或药品的治疗，比如说器官移植，以肾移植为例，在我国肾移植没有被医保覆盖，但在高福利的国家肾移植是被医保覆盖的，由HTA的研究作为支撑，比较肾移植和不同透析治疗患者的生命质量和成本，认为肾移植虽然非常昂贵，但是是一种比较具有成本效果的医疗服务。另外的例子就是关于临床不同的透析方式：血透和腹透，从中国的实践来说开展的血透多腹透少，大部分患者被医生教育认为血透效果比腹透更好，在国外包括香港和台湾地区，腹透是被政府大力提倡的，腹透更便宜，患者不用去医院可以避免院感和交叉感染，生活质量也会更高等，但中国腹透比例永远都低于血透比例，这是特别值得研究的问题。不同的国家在医保决策时考量的重点是不一样的，有的国家可能更偏重于成本效果这方面的证据，有的国家可能更偏重于预算影响，看菜下饭，就是把医疗服务或者是药品纳入到医保的报销目录，会对报销目录带来多大的影响，有多少钱才能购买多少医疗服务。

医保是否该为技术创新买单

国际上用计算增量的成本效果比来评估或判断一项创新的医疗服务治疗方案或诊断方案，是否应该包含在医疗保险目录中，如果计算出来的增量的成本效果比是低于预算线的话，就应该被医疗保险所覆盖，不同的国家关于医院支付域值的标准不同，英国针对不同的医疗服务标准可能是有不同，通常都认为英国是把3万英镑/QALY，作为意愿支付的域值，只要计算出来的增量的成本效果比是低于3万英镑/QALY就可以在英国的NHS体系内进行使用，在针对高水平的医疗技术，终末期的疾病或者需要治疗的肿瘤患者时，政府意愿支付的域值相对来说比较宽松，甚至可以达到10万英镑/QALY，说明政府非常鼓励疑难杂症高科技治疗手段的研发。

如何评价公共卫生服务项目的价值？

乳腺癌筛查城市的做法更具成本效果

从2009年开始，我国政府投入大量经费开始实施基本公共卫生服务均等化和重大的公共卫生项目，其中包括妇女乳腺癌和宫颈癌两癌筛查项目，通常有种错觉，认为公共卫生服务中的筛查项目一定具有成本效果，事实上却不尽然。杨莉教授的团队对乳腺癌筛查对患者带来的获益进行了全面评估。

研究团队通过回顾了国内外文献发现，中国的筛查方式与国外不同，国外一般直接用钼靶x线来做乳腺癌筛查，中国则是先用B超然后再用钼靶x线；中国的乳腺癌发病率、发病年龄和基因突变的比例与国外也不同。BMJ杂志上一篇文章对英国NHS开展的乳腺癌筛查进行了评价，得到的增量成本效果比与意愿支付域值很接近，说明英国NHS开展的乳腺癌筛查并不具有成本效果。但鉴于各种差异，国外的经济学评价方法和指标不能直接拿到国内来用，要依据国内的实际情况对乳腺癌筛查进行评估。

中国城市和农村地区的乳腺癌筛查项目评估和结果对比，城市乳腺癌筛查更具有成本效果的，城市乳腺癌筛查的做法是通过问卷调查先筛选出高危人群，然后再对高危人群进行B超或钼靶x线筛查。

农村乳腺癌筛查项目不太具有成本效果，可能有四个原因，首先，农村乳腺癌发病率原本就比城市低；其次，筛查时并没有先用调查问卷将高危人群预筛的方法，所有人直接用B超或钼靶x线筛查；第三个原因很重要，与我们公共卫生经费拨付方式有关系，通常基层医疗机构是按照筛查数量得到重大的公共卫生项目经费支持，开展筛查的基层医疗机构没有动力通过调查问卷预先筛选高危人群，而是尽可能地提高筛查数量，最后，大量的农村流动人口被排斥在筛查项目之外，或许一些高危的真正需要筛查的人群会被漏掉，这些原因可能造成目前农村乳腺癌筛查项目不具有成本效果。

很有必要反思政府投入公共卫生服务经费到底值不值，公共卫生服务中的筛查项目有没有更有效的方式。例如，在农村地区采取和城市地区同样的筛查方式，或者改变策略，确保有症状的妇女得到及时的诊断和治疗，提高预后的生活质量等。

基因筛查乳腺癌作为一种高科技方法也受到关注，有些国家打算为所有妇女人群开展基因筛查。在国际上基因筛查也存在很大的争议，著名影星安吉莉娜・朱莉的母亲死于卵巢癌，2015年她做了基因检测后为预防性的切除了乳腺和卵巢。我国缺乏对基因筛查的研究，基因筛查是否适合中国国情？如中国乳腺癌的基因突变率如何？基因筛查的灵敏度和特异度如何？杨莉教授和她的团队希望通过研究得出比较科学准确的答案。

筛查和治疗项目和临床指南应谨慎选择

杨莉教授强调，特别对于老年人筛查和治疗的时一定要考虑到获益滞后的时间， 80岁的老人如果得了肿瘤是否有必要再去做大的手术，这需要非常谨慎地考虑。《以价值为导向的医疗服务》一书中对高价值的筛查和治疗提出了质疑，包括临床医生公认的临床指南，作者比较了不同的临床指南，大部分临床指南是各个医师协会制定的，比如对高血压的诊断标准的改变可能就会使高血压患者的数量增加很多，作者指出，这些临床指南包括诊断和治疗的指南的制定，可能也是被各种利益裹挟，书中认为CDC制定的指南参考价值会更大，进行相关疾病和治疗时最好使用CDC制定的指南。

从价值角度评价疫情应对

杨莉教授引据一则新闻报道，某国际机构对新冠疫情中最安全的国家进行评分，这个评价体系包括六个方面，隔离有效性、检测和监测能力、政府风险管理效率、医疗体系准备度、紧急应变能力和区域弹性，该机构从六个维度对国家层面的应对进行了评估。中国3月份时排第5名，目前排在第7名，排名在中国前面的国家有瑞士，德国，以色列，新加坡，日本，奥地利。

从价值的角度，如果防控疫情获得了和国外相同的效果，但是付出的成本比其他国家多出很多，则应该从疫情应对策略进行反思，公共卫生体系的建设，包括这种重大公共卫生风险事件的应对能力建设，也是应该基于价值的。

基于价值的医保购买和支付：

多维度决策分析

医保购买决策各国各地侧重点不同

不同国家进行医保购买决策考虑的价值维度不一样。有的国家比较看重疾病的经济负担；有的是看重治疗的创新性，比如美国；有的考虑到医保购买对社会经济的影响，价值观不同导致医保购买决策不同。

在英国对很多新型的药物、创新药，包括分子靶向药物是限制使用的，通常来说治疗肿瘤很少可以使用一线药物，很多新型药物都是限二线使用。从人均GDP相比而言我国与英国还有一个不小的差距，需要思考目前医保购买是不是基于价值的购买，用同样的钱是不是可以买到更好的医疗服务，挽救更多的人的生命。

台湾地区的研究是对不同肿瘤的治疗做经济学评价，像肺癌，肝癌等花钱特别多，相对而言，治疗乳腺癌，宫颈癌，结直肠癌等是具有成本效果的，这项研究也把肿瘤治疗和终末期疾病进行相应的比较，在医保基金非常有限的情况下这样的研究可以帮助医保进行决策。针对丙肝创新药，台湾地区的做法是，医保与药厂谈判，每年医保预算是多少，这些预算要治疗1000个丙肝的患者，药厂每年就治疗这么多人同时要保证治愈。

基于价值的多维度决策分析

国际上针对价值的评价有很多种框架，下图是药物经济学会2018年的价值评估框架，其中最重要的是成本和效果的结果，但是也有公平性，也有溢出效应，也有减少患者的不确定性，满足患者和家属的希望和选择等，这都是政府在做决策的时候要考虑的评价指标。

卫生技术评估和经济学评价对政府进行决策提供了某个方面的证据，政府真正在做决策时还要考虑得更多，可以通过多维度决策分析的方法，给不同的价值维度赋予权重，可以比较不同的治疗药物和创新产品的相对价值，评价哪些创新药物或治疗方案应该被纳入到医保的报销范围。

很多国家都把多准则决策分析这种基于价值的评估方法用于医保的报销决策中，比如德国、南非、马来西亚等，用多准则决策分析评价包括高新技术和罕见病治疗等是否应该纳入到医保的报销的范围。英国也有类似研究，在对结指肠癌的治疗进行价值评估时，建立一个包括临床专家，儿科医生，公共卫生专家，药剂师，卫生经济学家，医学统计学家，HTA的专家，患者，患者的照顾者以及患者组织的专家组，政府在做决策时考虑到了不同利益方的声音。国外对于罕见病也有有不同的价值评估框架。在国内，胡善联教授最早采用多维度决策分析的方法研究药品定价政策。

我国开展医疗保险目录调整或创新药价格谈判比以往有很大的进步，但还是缺乏一些人的声音，尤其是缺乏患者的声音，也没有考虑到医学统计学家等。基于价值的医保购买还存在可以完善的空间。

下图是《多准则决策分析应用于医保报销的系统评价》一文的研究内容截图。

国内医保购买决策已体现价值元素

国内基于价值的医保购买和支付相关政策，首先就是药品集采相关政策的进展，从2001年地方政府开展药品集采的探索，至2009年新医改开始，从2010年开始正式开展药品集中采购，从2019年开展4+7的带量采购的试点才真正实现了通过一致性评价的药品无论是原研药还是仿制药的量价挂钩。从4+7带量采购的这些配套措施，包括2019年实施第二批集采等一系列扩面的政策，今年开始更多药品的集采以及前两年采购药品到期要续采，配套措施制定时很多地方都体现基于价值采购的元素。

政策是在一步步完善的过程。《以价值为导向的医疗服务》书中强调要转变医疗机构的激励机制。我国政府在制度的设计中已经考虑到了对医疗机构的激励约束的机制，“建立健全医疗机构的医保绩效考核评价指标体系”，“对当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院”，用这些手段去激励医疗机构使用治疗效果明确并通过一致性评价的药品。集采规则也在不断改变和完善，由于第一次集采时产生了价格洼地效应，后来在扩面时，由4+7扩大到全国，同时对可能存在品间替代的现象等都进行监测和评估，也采用黑名单负面清单制度去杜绝不正当竞争。

医保药品价格谈判相关政策也不是一蹴而就。从2016年开始上市的药品要进行药物经济学评价，2013年开始部分省市开展药品价格谈判试点，到2016年之前，很多沿海发达省市在省级层面已经通过开展药品价格谈判将部分创新药纳入乙类报销目录，使很多患者受益。医保谈判节奏加快对药厂和患者来说是很大进步，从2009年开始由卫健委牵头七部委对4个药品的价格谈判，到2017年36个药品的价格谈判，到2018年17个肿瘤药的价格谈判，到2019年97个药品价格谈判。政策执行效率非常高，谈判药品品种不断增加，提升了医疗服务效率和药品的可及性。

最大的进步就是医保目录引入了腾笼换鸟机制，不仅纳入也可以调出，调出150个辅助用药品种，重点监控目录内的药品，为真正的好药和主要的药品腾出了更多的空间，使它们可以更快被纳入到医保报销目录中，让患者能够受益。

引入创新性方法开展药品价格也是一种非常大的进步。以往价格谈判就是药厂和谈判专家在谈，2019年丙肝治疗用药的谈判采用竞争性谈判方法，治疗1b型丙型肝炎的四家药厂6种药品中报价最低的两家药厂中标，给中标的药品谈判期（两年内）所有的医保市场份额，这使得药厂更下决心去降低药品的价格，2019年有好几种药品，尤其是治疗丙肝的药品，都是全球最低价中标，中标的药品不仅效果更好，价格还更低，竞争性谈判方式不再像以往谈判会出现价格倒挂。现在医保目录调整和价格谈判越来越成为基于价值战略购买策略并提供有科学依据的标的，临床专家会参与给疗效打分，医保专家评估参与对医保基金的运行影响，药物经济学专家参与制定谈判药品的中标价格，对谈判取得成功起到至关重要的作用。

药品进入了医保报销目录之后并没有结束。在国外，创新药医保准入后会有各种各样的激励或者是约束的政策，医保基金与药厂企业、患者或者医疗机构会签订各种类型的风险分担协议，有的以财务风险为基础，有的健康结局为基础等等，风险分担协议包括量价挂钩，药费封顶，或按效果来付费的条款，比如，药厂说药品疗效好，100%治愈的患者由医保基金支付，其他没有治愈的患者用药就需要药厂支付，实现风险分担按人头支付，这不仅降低药品费用，相应医疗服务的质量和费用也能得到有效的控制。这些国际经验在国内某些地方层面上有探索，但在国家层面上存在着可操作性的问题，虽然国家医保局开展谈判，最后支付还是要由200多个统筹地区完成，因此取决于统筹地区的医保基金够不够，在国家层面并没签订这样特别明显的风险分担协议，但如果两年之后发现实际情况和药厂预算测算结果差异非常大，或许国家医保局也会据此在续谈时进一步完善谈判协议。

基于价值的医保支付案例

药物进医保目录后还要涉及到如何支付的问题。也知道国家近几年在做一系列的改革，最引人注目的是30个城市的住院患者DRG试点，但DRG只是针对住院的患者并不是万能的，根据相关统计，有50%费用不是发生在住院医保基金，而是发生在门诊，针对门诊目前还没有很好的支付的方式。前几年不同地区针对慢性病的门诊也在探索医保支付方式改革，包括针对丙肝创新药的医保支付方式的改革，创新药进入医保后不同的支付方式的效果确实存在差异，具体情况如下图。

创新药进入医保目录之后如何支付？是不是选择基于价值的支付方式？这方面的探讨非常有价值。并不是进入报销目录以后就万事大吉，由于很多地方医保基金不足，受各种药占比、次均医疗费用限制医疗机构不进创新药，创新药的可及性就会降低，患者无法用药，这也是需要考虑的地方。

基于价值的整合医疗

要有合理的激励约束机制

整合医疗的概念和框架

整合医疗是现在国际上特别流行的概念，整合医疗有很多维度，从卫生系统的角度，从管理者的角度整合医疗的定义不同，国际上对于整合医疗框架主要是基于彩虹模型，通过临床、专业、组织和系统的功能整合与规范整合，提供真正覆盖人的整个生命周期的连续性服务。

从我国整合医疗的表现形式来说，目前仍是医疗机构之间的横向和纵向的整合，还没有达到对于患者全方位全周期的服务，临床和公共卫生无法有效整合，还不能提供连续性的医疗服务。整合医疗要体现价值，特别需要公共卫生、医保和医疗三方来进行协同。

专科医联体的困惑

专科医联体是当下一种整合医疗的形式，北京市专科医联体建设已经开展好几年。2017年就北京市朝阳区组建由朝阳三院牵头，区内社区卫生服务中心作为成员构成的精神专科医联体。北京市精神病患者的保障程度相对来说比较高，医保基金对精神分裂症的患者住院实施的是按床日付费，报销水平非常高，一部分特殊状况的精神病患者（比如五保户），民政，公安和财政都有相应的补贴，基本公卫服务也将严重精神障碍患者管理纳入，有公卫经费支持。在医联体的运行过程中，牵头医院朝阳三院的院长发现，朝阳三院的医生如果都到社区去指导和管理精神病患者，对精神病患者预后和回归社会都非常有益，但二级医疗机构——专科医院的住院患者就会减少，收入下降，这就不是激励相容的机制。

整合医疗要做得好应该建立激励相容的机制，上述精神专科医联体的案例，做的好，患者数量下降，牵头医院收入减少，院长认为解决这个问题要建立专科医联体的打包付费的方式。探索在整个医联体内部是不是能够按人头打包支付，对慢性病，如高血压，糖尿病，精神病等，如果住院患者会减少而收入并不减少，医联体牵头医院和专科医生的积极性会非常高，给基层医疗机构去分按人头打包付费的费用，也可以提高基层医疗机构它的积极性。要实现价值医疗仅凭专科医联体的建设或者是单纯的凭医保其实是不行的，需要公共卫生、医保和医疗三方能够很好地协同最终实现价值医疗的目标。

医疗机构如何实现价值医疗

医疗机构层面怎么操作？目前实施住院DRG支付或者是门诊人头打包付费对医院发展和利润增长带来非常大的影响，以往医院通过规模扩张收更多病人增加收入，但在打包付费或者DRG的这样的支付方式下要考虑成本最小化，成本集约化的发展方式，医疗机构更关注在最小成本约束下能够得到健康产出最大化。

《以价值为导向的医疗服务》一书中提出若在医疗机构实现价值医疗，首先有一个外在的激励和约束机制，取决于医保和卫生的相关政策，支付方式的转变或者对医院的绩效评估的转变，其次在医院机构内部实现价值医疗就要从COST框架也就是文化、监督、变革和培训四个方面来开展相应的活动，这实际上也对医疗机构相关部门如医保办、药房等部门的管理提出了更高的要求。

总的说来要实施价值医疗其实是依赖于激励机制的转变，通过支付方式的改革，整合医疗的推动使得医疗机构的财务风险承担模式发生转变，建立一种基于价值、效果或绩效的财务风险分担模式。浙江对肝移植实施基于效果付费是国内最早基于临床疗效支付案例，通过转变激励机制确实能够提高效率，不同层级医疗机构之间的相互合作，防止过度医疗。书中建议实现价值医疗一定要让一线人员来参与，医疗机构医务人员本身有意愿参与到改善医疗服务，实现价值医疗实施计划的制定过程中，由医院管理层支持和推动，通过内在动机和外部激励约束的变化，推动临床医生主动推进变革，所有改革要提高临床医生的存在感和参与感，才能真正实现价值医疗的目标。

（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）